CITOLOGIA CLINICA

CITOLOGIA EXFOLIATIVA

INTRODUCCIÓN

La citología exfoliativa estudia las células exfoliadas en las cavidades que pueden resultar accesibles para la obtención del material. La accesibilidad depende del tipo de cavidad, que pueden desembocar al exterior o requerir una punción.

La definición de citología exfoliada es un poco amplia, en el sentido que a veces se recurre a punción de masas sólidas donde el material de estudio proviene en forma directa del tejido y no de material exfoliado.

El estudio de las células para el diagnóstico de enfermedades implica no sólo aquellas células que se desconoce o se exfolian espontáneamente, sino también los obtenidos de órganos que normalmente no producen células libres. Muchos órganos y tejidos del cuerpo puede ser examinados exitosamente por evolución citológica.

ANTECEDENTES DE CITOLOGIA EXFOLIATIVA

- Walshe en 1843, en estudios sobre el Dx de enfermedades pulmonares observó células y fragmentos de tejidos en los esputos.

- Beale en 1860, los primeros escritos sobre el estudio de células para el diagnóstico de cáncer, cuando estudió el esputo de un paciente con cáncer faringeo.

- Sandersen 1864, Luke y Klebs en 1867, Dickinson en 1869 y Quincke en 1875 y 1882, quienes descubrieron los frotises citológicos de orina y líquido ascítico para el diagnóstico de estados malignos (cáncer).

- Papanicolaou en 1928, anunció su descubrimiento de los trabajos citológicos para el diagnóstico de cáncer del cuello uterino de la mujer.

- Papanicobou en 1930, por primera vez presentó en un frotis de células exfoliadas del conducto vaginal que podría ser usado para el diagnóstico del cáncer uterino de la mujer.

- Papanicolaou y Traut en 1941, después de 13 años, recién adquirió importancia esta rama de la citología.

- El diagnóstico citológico ha tenido uso limitado en Medicina Veterinaria porque los investigadores han tenido que dirigir sus esfuerzos hacia importantes problemas epidemiológicos y de salud animal, y hubo poco tiempo para la investigación en el nuevo campo de la citología diagnóstica.

La citología exfoliativa abarca dos grandes campos:
a. La citología hormonal
b. La citología oncológica


A.- CITOLOGÍA HORMONAL.-
Se ocupa de las variaciones hormonales de las células exfoliadas por el epitelio vaginal (colpacitograma),urinario (urocitograma), vulvar (vulvocitograma) o rectal (rectocitograma) esto es, trata de interpretar las imágenes citológicos en relación con el estado hormonal.
Las células provenientes del epitelio pavimentoso estratificado que reviste vagina, exocérvis, última porción del recto y parte de las vías urinarias son los que interesan a la citología hormonal.

Anatomía del Canal Genital de la Hembra.-

Desde la vulva hasta el útero (cervis o exocérvix) se extiende la vagina, pudiendo distinguirse en ésta cuatro caras: dos laterales (derecha e izquierda), una superior y una inferior. El útero se divide en cuerpo y cuello. El cuerpo, porción de mayor tamaño, contiene una cavidad tubular, triangular (según especies) que comunica hacia delante con las trompas hacia atrás con el orificio interno del cuello (cervix).

La mucosa vaginal y el exocérvix están tapizados por epitelio pavimentoso estratificado que no posee glándulas.

El útero está formado por una capa muscular (miometrio) sobre la que asienta la capa mucosa que lo tapiza por dentro.

Las trompas de Falopio están tapizadas interiormente por epitelio cilíndrico simple.

En los ovarios se observa una zona cortical que contiene los folículos y una zona medular rica en vasos sanguíneos.

Epitelio Pavimentoso Estratificado de Exocérvis y Vagina.-

En su máximo estado de maduración está formado por varias capas de células que muestran variaciones morfológicas desde la capa que asciende sobre la membrana basal que separa el epitelio del estroma, hasta las capas más superficiales.
Puede dividirse el epitelio en varias capas de acuerdo con la morfología y propiedades tintoriales de las células que lo constituyen, de la siguiente forma:

1.- Capa Germinal o Basal.-

Es la primera hilera de células que descansa sobre la membrana basal. Estas son las únicas células que entran en mitosis ya que los demás tipos celulares se formarán por diferenciación de los basales. Además son las más inmaduras de todo el epitelio; el núcleo es vesiculoso y grande en relación al citoplasma. A medida que se produce la diferenciación celular se observa un aumento en el volumen citoplasmático con la siguiente disminución de la relación núcleo-citoplasma. También va variando la afinidad citoplasmática por los colorantes.

2.- Capa Parabasal.-
Es la siguiente capa, formada por varias hileras de células más grandes que las células germinales con núcleo vesiculoso y relación núcleo citoplasma menor. Entre sus células existen numerosos puentes intercelulares.

3.- Capa Intermedia.-
Formada por varias hileras de células más grandes que los parabasales con núcleo vesiculoso y relación núcleo-citoplasma menor aún.

4.- Capa Superficial.-
Constituida por varias hileras de células de amplio citoplasma y núcleo picnótico, Esta capa se subdivide en dos porciones: la que está en contacto con la intermedia contiene células con basofilia citoplasmática y las más externa contiene los eosinófilos. Frecuentemente en epitelio que tienen capa superficial muy desarrollada se observa entre ésta la intermedia una zona de células con granulaciones citoplasmáticas; esta capa se denomina capa granulosa y las granulaciones son de querotohialina. Es aquí donde se produce la variación tintorial (basofilia a acidofilia) lo que explica la aparición en el extendido vaginal de células superficiales con granulaciones citoplasmáticas y citoplasmas a veces eosinófilos y a veces cianófilos.

Existen, entonces, una exfoliación continua de las células del epitelio vaginal, que pueden ser recogidas y procesadas en forma conveniente para su observación. El tipo de células que se encuentran en los extendidos permite deducir el grado de desarrollo y diferenciación del epitelio vaginal.

Descripción de los Tipos Celudores Exfoliados del Epitelio Pavimentoso Estratificado.-

1.- Células Germinales (basales).- Son las más pequeñas (menos de 20m de diámetro), con núcleos grandes (8 a 10m). Activos y vesiculosos, ocupan gran parte de la célula, dejando un estrecho margen citoplasmático basófilo.

2.- Células Parabasales.- Son ovaladas o redondas, mayores que las anteriores (12 a 25m), con citoplasma basófilo y núcleo redondo u oval (6 a 9m), de cromatina granular uniforme. El diámetro del núcleo es mayor que la distancia desde el borde del mismo al borde del citoplasma.
Estas células caracterizan el frotis atrófico, pero existen algunas variedades de las mismas en determinadas condiciones. Las células androgénicas con núcleos redondos u ovales, mostrando una red cromatínica clara, citoplasma poco basófilo, a veces vacuolado y bordes gruesos, se consideran un tipo especial de parabasales.

3.- Células Intermedias.- Son grandes (20 a 30m), poliédricas, con núcleo redondo u oval y vesiculoso (6 a 9m). El diámetro nuclear es menor que la distancia desde el borde del núcleo al borde del citoplasma. A veces se observan en prepicnosis. El citoplasma es basófilo y más transparente que el de las parabasales. Dentro de este tipo celular encontramos una variante denominada célula navicular, caracterizada por su mayor contenido glucogénico, que a veces le confiere al citoplasma un aspecto amarillento y rechaza al núcleo hacia la periferia. El borde celular, muy plegado, aparece más grueso que el resto del citoplasma.

4.- Células Superficiales.- Forma poliédrica, citoplasma muy transparente, ancho (30 a 60m) y núcleo picnótico, redondo u oval. El núcleo picnótico es el núcleo pequeño, retraído, con cromatina condensada que no deja pasar la luz cuando se lo observa coloreado con hematoxilina. Se considera que su tamaño no debe sobrepasar los 6m. Para una exacta medición podría recurrirse al uso de micrómetros, pero este procedimiento es irrealizable en los lugares donde se examinan muchas muestras. De todas maneras, el observador experimentado puede lograr la identificación del núcleo picnótico sin recurrir a ningún proceso de medición.
La microscopia de contraste de fases evita el problema de la medida micrométrica (Wied, 1955), porque los núcleos picnóticos aparecen brillantes en oposición a los demás.
El citoplasma de las células superficiales puede ser eosinófilo o cianóflo; en el primer caso son células superficiales eosinófilas y en el segundo caso, células superficiales cianófilas.
Las células parabasales, intermedias y superficiales pueden identificarse en orina, por la técnica del urocitograma.
Los distintos tipos celulares pueden aparecer en diferentes proporciones según el balance hormonal. Para poder comprender las diferentes imágenes citológicas es necesario describir la acción de las hormonas sobre el epitelio vaginal.

Esquema del epitelio pavimentoso estratificado.


B.- CITOLOGIA ONCOLÓGICA.-
Estudia las variaciones celulares en las neoplasias. Cuando los tumores malignos se originan en tejidos de revestimiento se denominan carcinomas; las células que exfolian pueden ser recogidos y estudiadas en forma citológica.
Casi todos los tejidos de revestimiento son de origen ectodérmico y endodérmico, con excepción del revestimiento de membranas serosas (mesotelio) y de vasos (endotelio), ambos de origen mesodérmico.
El tejido epitelial puede ser pavimentoso (en vagina, exocérvix, cavidad bucal) o cilíndrico (bronquis, endometrio, tubo digestivo).
Los células exfoliadas de un carcinoma muestran cambios característicos que pueden detectarse en forma citológica, no así las células que derivan de tumores benignos, que en general no presentan alteraciones morfológicas útiles en el diagnóstico citológico. Tampoco interesan a la citología exfoliativa los sarcomas (tumores malignos de tejido conjuntivo), pues para que sus células puedan ser observadas en los preparados citológicos, casi siempre la extensión del cáncer es tal, que el diagnóstico deja de ser temprano. (De todas formas, sólo un 10% de los tumores malignos son sarcoma.)
La citología exfoliativa es importante como método de “rastreo” para la detección temprana de un carcinoma, cuando éste se encuentra limitado al epitelio y es microscópico y asintomático.

Criterios de Malignidad.-

Las células neoplásicas exfoliadas muestran cambios característicos en su estructura. La malignidad está definida por el núcleo, pero existen cambios citoplasmáticos que a veces complementan el diagnóstico. El tejido neoplásico muestra alteraciones en la arquitectura del conjunto celular, cuando las células de este tejido son exfoliadas en grupos, esas alteraciones pueden tener una expresión citológica que también orienta en el diagnóstico de neoplasia.

1.- CAMBIOS NUCLEARES

Aumento de tamaño nuclear, con aumento de la relación núcleo-citoplasma. (En procesos benignos como inflamación, regeneración, o en tratamientos con rayos, el núcleo aumenta de tamaño, también el citoplasma de manera que la relación núcleo-citoplasma es casi constante.)
Los núcleos neoplásicos muestran hipercromatismo al colorearse con colorantes básicos (hematoxilina, azul de metileno) o bien una marcada fluorescencia al colorearse con naranja de acridina.
La distribución de la cromatina es irregular, en gránulos gruesos de diferente tamaño y filamentos gruesos, que dejan un fondo libre de partículas cromatínicas.
Los bordes nucleares son irregulares y engrosados. Pueden aparecer células multinucleadas, que sólo serán importantes como criterio de malignidad cuando la estructura nuclear sea anormal; en muchos casos (células cilíndricas bronquiales, células de transición del aparato urinario), la multinucleación no implica neoplasia.
Los nucleólos pueden sufrir agrandamiento o aumento en su número, hecho que de por sí tampoco define la malignidad.
A veces aparecen figuras mitóticas anormales o un simple incremento en la actividad de multiplicación. Es necesario, entonces, conocer el origen de estas células, pues en exudados, por ejemplo, con frecuencia se observan células en mitosis sin que exista ningún foco neoplásico; las mitosis anormales, que a veces se dan en células benignas, tampoco deben considerarse concluyentes de malignidad.

2.- CAMBIOS CITOPLASMÁTICOS

Ningún cambio citoplasmático es concluyente de malignidad, pero la información que aporta en muchos casos puede ser muy orientadora. Así la marcada eosinofilia en células pavimentosas del esputo orienta la búsqueda hacia un carcinoma pavimentoso, ya que con frecuencia estas células exhiben eosinofilia citoplasmática.
Las conclusiones citoplasmáticas de leucocitos se observan en muchas patologías, tanto benignas (infecciones, hiperplasia de endometrio), como malignas (adenocarcinoma, sobre todo de endometrio). Vacuolizaciones marcadas son frecuentes en el adenocarcinoma y las formas aberrantes como raquetas, fibras, se ven en el carcinoma pavimentoso invasor. No obstante, se recuerda que ninguna de estas variaciones tiene valor diagnóstico si el núcleo de la célula no muestra las típicas anormalidades de núcleo neoplásico.

3.- CRITERIOS BASADOS EN IMÁGENES DE GRUPOS CELULARES

Cuando un grupo celular se exfolia de un fragmento de tejido puede mantener la disposición que guardaba en dicho tejido, y en este caso, una distribución no uniforme de células y núcleos implicaría una “Pérdida de polaridad” del epitelio. Más importante que esta observación como criterio de malignidad es la variación de tamaño nuclear entre los núcleos del mismo grupo celular (anisocariosis), que, sin ser específico, es uno de los criterios más útiles.
La estratificación pronunciada es común en el carcinoma pavimentoso, así como la agrupación en “roseta” es típica del adenocarcinoma.
La validez de estas observaciones como criterios de malignidad queda supeditada, como siempre, a la estructura nuclear.

4.- CRITERIOS INDIRECTOS

El predominio linfocitario sugiere malignidad en algunos materiales (esputo, lavado bronquial y líquido de punción), con las limitaciones que cada caso impone.
Los eritrocitos degenerados o la fibrina son orientadores, más que la presencia de sangre fresca. Además, la importancia de los hematíes es mayor en esputos, líquidos de punción y en orina que en células exfoliadas del epitelio bronquial, por ejemplo (cuando se efectúa un lavado bronquial), donde su presencia puede justificarse por la técnica de la toma.
En carcinomas de endometrio suelen aparecer numerosos histiocitos de origen endometrial en el extendido vaginal.
En carcinomas avanzados, se observan con frecuencia restos celulares necróticos.
Según se vio, la clasificación de una célula en benigna o maligna depende de la estructura de su núcleo. Se consideraron las variaciones que se producen en el núcleo neoplásico en forma general, lo que no implica que un núcleo neoplásico deba siempre responder con exactitud a todas esas características. Toda célula, sea maligna o benigna, sufre por último un proceso de degeneración: cuando se trata de una célula maligna, este proceso degenerativo puede visualizarse en aquellas células provenientes del interior de los nidos celulares, donde la disminución de la irrigación causa típicos cambios degenerativos: disminución del contenido de cromatina, engrosamiento de la membrana nuclear y tumefacción del nucléolo.
Las células benignas también degeneran y en muchos casos se observan células degeneradas en sus últimos estados, que presentan dibujos nucleares que deben diferenciarse del que presentan los núcleos neoplásicos.
Cuando la cromatina se condensa del todo sobre la membrana nuclear, se habla de cariolisis.
Si desaparece la membrana nuclear, la cromatina queda distribuida en cúmulos: cariorrexis.
La cariopicnosis es la condensación de la cromatina en una masa sólida (Fig. 8)

Clasificación de los Carcinomas

Los carcinomas se dividen en tres tipos:

- Carcinoma pavimentoso (o escamoso epidermoide)
- Carcinoma cilíndrico (o adenocarcinoma)
- Carcinoma indiferenciado (o anaplásico)

Para clasificar una célula neoplásica en pavimentosa, cilíndrica o indiferenciada, es necesario atenerse a sus características citoplasmáticas; esto significa que aun la célula neoplásica puede alcanzar un cierto grado de diferenciación, aunque esta diferenciación sea anormal o incompleta.
La clasificación de los carcinomas en estos tres tipos es histológica, pero en general las células exfoliadas de las distintas neoplasias se corresponden con estos tipos histológicos, y así podemos clasificar en forma citológica los carcinomas.

CITOLOGÍA DE LOS LÍQUIDOS DE FUNCIÓN

Las membranas serosas (pleura, pericardio y peritoneo) poseen un tejido de revestimiento denominado mesotelio. Entre las hojas parietal y visceral de estas membranas queda una cavidad virtual, que normalmente no contiene líquido o bien existe pero en muy poca cantidad. En condiciones patológicas se origina un verdadero derrame (a veces se acumulan varios litros en la cavidad) que se puede obtener por punción.

Procesamiento del Material.-

El líquido obtenido debe recogerse en tubos heparinizados cuando se desea realizar un estudio citológico; éste debería efectuarse en todos los casos, ya que siempre se sospecha que un líquido ascítico puede originarse en un carcinoma.
Se coloca en tubos de centrífuga y se centrifuga a 2000-3000 rpm por 5 minutos. Se elimina el sobrenadante (o se separa para hacer otras determinaciones y se extiende el sedimento en un portaobjetos, dejando concentrar el material por simple evaporación hasta que adquiera una consistencia siruposa (jarabe); a continuación se introduce en alcohol de 96° o licor de Hoffman. Se sigue con la técnica habitual de Papanicolaou.

CÉLULAS ENCONTRADAS EN LÍQUIDO ASCÍTICO

I.- Células Mesoteliales.- Desprendidas directamente del mesotelio. Son redondas u ovales, con núcleo redondo generalmente central, de cromatina finamente granulada y núcleo bien visible. El citoplasma es transparente y bien delimitado.

II.- Leucocitos.- Con las características ya estudiadas. La variación en número y porcentaje de cada tipo depende de la patología. En derrames supurativos con perforación de la serosa o sin ella se encuentran abundantes neutrófilos. Los linfocitos predominan en procesos crónicos como neoplasias, tuberculosis o inflamaciones no supurativas de larga data. En neumonía, infarto pulmonar, alergias, parasitosis o neoplasias pueden aumentar los eosinófilos.

III.- Hematíes.- Casi siempre aparecen, dado el mecanismo de obtención del material; sin embargo, un derrame macroscópicamente hemorrágico es muy sospechoso de malignidad.

IV.- Histiocitos.- Tienen origen poco claro. Poseen núcleo excéntrico, de forma oval o arriñonada, con citoplasma finamente vacuolado y de bordes difusos.
Los derrames en patologías benignas muestran aumento del número de células mesoteliales, con núcleos activos (nucléolos prominentes, hipercromatismo, grumos de cromatina), pronunciada vacuolización (a veces “falsos anillos de sello”), tendencia a la agrupación celular y frecuentes mitosis.
Son muchos los cuadros benignos que provocan derrames; se pueden destacar, entre otros, aquellos procesos inflamatorios que no son supurativos, como el infarto pulmonar o la neumonía, que originan ascitis pobres en líquido pero con células mesoteliales activas. En la insuficiencia cardiaca congestiva se encuentran muy pocos elementos pero activos; en cambio, esto no se observa en los derrames producidos por la cirrosis hepática, ya que la cantidad de células y sus anomalías tan acentuadas pueden conducir erróneamente a un diagnóstico positivo.

ASCITIS EN LAS NEOPLASIAS

Si en algún órgano del tórax o abdomen se desarrolla un cáncer, puede haber ascitis como trastorno secundario o por hallarse el mesotelio directamente afectado. El primer caso ocurre cuando un órgano neoplásico no llega a implicar serosas pero, como consecuencia de una inflamación secundaria, se origina derrame ( en esta ocasión no se encuentran células malignas en el líquido). En el segundo caso es posible que existan dos mecanismos; el cáncer originado en un órgano va afectando la membrana serosa, con la cual se pone en contacto y causa una lesión de la que se desprenden células malignas en pequeña cantidad. El otro mecanismo, que es mucho más frecuente, se produce por metástasis de un carcinoma de membrana serosas. Estos carcinomas metastásicos actúan exfoliando gran número de células hacia la cavidad.
Por último, quedaría el tumor primitivo de serosas, denominado mesotelioma. Es muy poco común y, además, de difícil diagnóstico; las células son grandes, a veces binucleadas, con núcleos hipercromáticos y abundante citoplasma. Es difícil diferenciarlo de un carcinoma metastático.
El líquido de punción positivo casi siempre contiene células desprendidas de un adenocarcinoma. Excepcionalmente aparecen células de un carcinoma pavimentoso.
Las células malignas se reconocen con bastante facilidad. Si bien es difícil determinar el órgano de origen del tumor, ciertas características pueden ser tomadas en cuenta como orientadoras del diagnóstico. En metástasis de carcinomas de endometrio se suele observar vacuolización, en tanto que en el carcinoma de mama las rosetas constituyen una imagen bastante usual. La seudociliación es típica del cistadenocarcinoma seroso papilar del ovario.
El carcinoma pulmonar (y sobre todo el adenocarcinoma) es la causa más común de derrame. Las ascitis pleurales positivas se deben principalmente a neoplasias en pulmones y mama, en tanto que las peritoneales positivas tienen su origen en el ovario, estómago, colon, hígado, aparato urinario y útero, como órganos más frecuentes.
En una pequeña proporción de ascitis positivas se pueden identificar células de leucemias o de linfomas. La coloración de Papanicolaou no es la más indicada en estos casos, ya que es bastante dificultoso diferenciar con esta técnica de tinción la leucemia linfocítica del linfosarcoma, por ejemplo. Conviene proceder a colorear con May-Gruenwald y Giemsa.
La citología de líquidos de punción no ofrece las mismas ventajas que la ginecológica; esto se debe a dos importantes factores: 1) la exactitud del método es algo menor y 2) no es útil como diagnóstico temprano del cáncer.
La primera aseveración se comprende si se considera la existencia de informes falsamente positivos o negativos. Los primeros ocurren cuando el derrame se origina como resultado de la inflamación secundaria a un carcinoma, con mesotelio intacto, y los segundos si las células exfoliadas del mesotelio activo quedan varios días en el líquido (derrames crónicos como en la cirrosis hepática) y las alteraciones por envejecimiento son tomadas como signos de atipia. En consecuencia, se infiere que es muy diferente comunicar un falso negativo o un falso positivo en citlogía de ascitis y en citlogía ginecológica. Si un líquido de punción se informa erróneamente como negativo esto puede decidir una intervención quirúrgica del órgano afectado, lo cual está contraindicado si existe metástasis y, si ocurre lo inverso, se impide una operación que podría ser beneficiosa.
El segundo motivo aludido se refiere a que las ascitis positivas casi siempre corresponden a tumores metastáticos, lo que priva al método de todo valor como alarma o diagnóstico temprano. Sin embargo, es necesario para diferenciar las células neoplásicas de las hiperactivas.

CITOLOGÍA EXFOLIATIVA DEL APARATO RESPIRATORIO

NOCIONES HISTOLÓGICAS

Las cuerdas vocales limitan los dos tipos de epitelio que existen en el aparato respiratorio. El epitelio pavimentoso estratificado lo cubre desde las cuerdas vocales hacia arriba (parte superior de laringe, boca, porción respiratoria de la nariz, faringe y gran parte de epiglotis, en tanto que el cilíndrico tapiza la porción inferior de la laringe, tráquea, bronquios, bronquíolos y conductos alveolares). El epitelio cilíndrico es del tipo seudo estratificado y predominante ciliado, con células calciformes intercaladas.
Entre la membrana basal y las células cilíndricas se ubican las células de reserva, pequeñas y oscuras. Éstas desempeñan un papel fundamental en el carcinoma bronco pulmonar.
Los alvéolos se revisten con un epitelio del tipo endotelial en el se intercalan la grandes células alveolares. Se hallan, también allí, fibras reticulares y elásticas.

COMPONENTES NORMALES DEL ESPUTO

Una muestra de esputos se considera satisfactoria cuando se observa una cantidad respetable de macrófagos alveolares, lo que indica el origen profundo.
Las células normales son:

Células Pavimentosas.- Son muy similares a las de la vagina y provienen de la boca y faringe.

Células Cilíndricas.- Tienen un núcleo oval o redondo, cromatina fina y citoplasma transparente; comúnmente pierden las cilias. La variedad mucosecretante posee el núcleo bien desplazado, casi picnótico, por la presión ejercida por la vacuola.

Células de Reserva.- Pequeñas, con muy escaso citoplasma y núcleo central, oval, de cromatina regular. De rara exfoliación y difícil identificación, estas células se pueden distinguir de otros elementos cuando aparecen junto a células cilíndricas obtenidas por cepillado bronquial.

Macrófagos Alveolares.- Células con actividad fagocítica, poseen un núcleo oval o arriñonado, de cromatina fina y núcleo visible y rojo. Es común la multinucleación. El citoplasma verdoso, claro y finamente vacuolado contiene casi siempre partículas de polvo.

Leucocitos.- Según fueron descritos anteriormente.

COMPONENTES NORMALES DE LAVADOS Y CEPILLADOS BROQUIALES

Prácticamente se encuentran todos los elementos descriptos en el esputo, aunque por lógica en proporciones diferentes. Al no haber contaminación con faringe o boca, las células pavimentosas están casi ausentes, en tanto que predominan francamente los cilíndricos, mucho mejor conservados que en el esputo, con cilios y núcleos de fina cromatina.
Los macrófagos alveolares son escasos.